Образец заявления на включение персональных данных в общедоступные источники персональных данных:
Согласие субъекта на включение персональных данных в общедоступные источники персональных данных
Я, _________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
___________________________серия_________№_________________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающий(ая) по адресу___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
даю согласие на обработку моих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе и принимаю решение о включении моих персональных данных в общедоступный источник персональных данных:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование общедоступного источника, например: страница официального сайта оператора в сети Интернет <url страницы>; др.)
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
<наименование организации>, ИНН….., Российская Федерация, <почтовый индекс>, Омская обл, <нас. пункт>, <улица>, <дом>.
Цели обработки персональных данных:
Обработка персональных данных необходима для информационного обеспеченияюридических и физических лиц, в части освещения деятельности организации и формирования общественного мнения.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
Фамилия, имя, отчество; адрес электронной почты;иные персональные данные, согласно приложениям к настоящему согласию.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с применением средств автоматизации, а также без применения таких средств, с фиксацией персональных данных на бумажных носителях.
Перечень действий с персональными данными, осуществляемые при обработке: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача (распространение, предоставление, доступ), в том числе в открытом виде с применением открытых каналов связи, блокирование, уничтожение персональных данных.
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом:
Срок действия настоящего согласия – до момента отзыва настоящего согласия.
Отзыв согласия осуществляется на основании:
— письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных. При получении выше указанного обращения оператор обязан прекратить обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, и направить письменное уведомление об этом субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней;
— ликвидации или реорганизации <наименование организации>.
Подпись субъекта персональных данных:
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Дата «_____»_______________20____г.
Приложение №___
к согласию__________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
___________________________серия_________№_________________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
на включение персональных данных вобщедоступный источник персональных данных:____________________________________________________________________________
Перечень дополнительных персональных данных, предоставляемых на усмотрение субъекта. <Например: для руководителя, при размещении его краткой биографии с фотографией на оф. сайте ОИВ, здесь можно разместить информацию в том виде, в каком она будет размещена на сайте; для работников дополнительно могут быть указаны фотография, график работы, адрес места работы и номер кабинета и т.п.>
С приложением ознакомлен, с объемом включаемых в указанный общедоступный источник персональных данных согласен:
___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта полностью, подпись)
Дата «_____»_______________20____г.