Образец заявления на включение персональных данных в общедоступные источники персональных данных:

Согласие субъекта на включение персональных данных в общедоступные источники персональных данных

 

Я, _________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________________серия_________№_________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

даю согласие на обработку моих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе и принимаю решение о включении моих персональных данных в общедоступный источник персональных данных:_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(наименование общедоступного источника, например: страница официального сайта оператора в сети Интернет <url страницы>; др.)

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

<наименование организации>, ИНН….., Российская Федерация, <почтовый индекс>, Омская обл, <нас. пункт>, <улица>, <дом>.

Цели обработки персональных данных:

            Обработка персональных данных необходима для информационного обеспеченияюридических и физических лиц, в части освещения деятельности организации и формирования общественного мнения.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:

Фамилия, имя, отчество; адрес электронной почты;иные персональные данные, согласно приложениям к настоящему согласию.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

             Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с применением средств автоматизации, а также без применения таких средств, с фиксацией персональных данных на бумажных носителях.

             Перечень действий с персональными данными, осуществляемые при обработке: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача (распространение, предоставление, доступ), в том числе в открытом виде с применением открытых каналов связи, блокирование, уничтожение персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом:

            Срок действия настоящего согласия – до момента отзыва настоящего согласия.

            Отзыв согласия осуществляется на основании:

-        письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных. При получении выше указанного обращения оператор обязан прекратить обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, и направить письменное уведомление об этом субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней;

-        ликвидации или реорганизации <наименование организации>.

Подпись субъекта персональных данных:

 __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись)

 

Дата «_____»_______________20____г.


 

Приложение №___

 

к согласию__________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________________серия_________№_________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

на включение персональных данных вобщедоступный источник персональных данных:____________________________________________________________________________

 

Перечень дополнительных персональных данных, предоставляемых на усмотрение субъекта. <Например: для руководителя, при размещении его краткой биографии с фотографией на оф. сайте ОИВ, здесь можно разместить информацию в том виде, в каком она будет размещена на сайте; для работников дополнительно могут быть указаны фотография, график работы, адрес места работы и номер кабинета и т.п.>

 

 

С приложением ознакомлен, с объемом включаемых в указанный общедоступный источник персональных данных согласен:

 

 ___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. субъекта полностью, подпись)

 

Дата «_____»_______________20____г.